سقط جنین ارزان

پیشینه

سقط جنین دارویی به دنبال توسعه پروستاگلاندین‌ها (prostaglandins) و آنتی‌پروژسترون (antiprogesterone) در دهه‌های 1970 و 1980 به یک روش جایگزین برای ختم بارداری تبدیل شد. اخیرا از مهارکننده‌های سنتز استروژن (مانند لتروزول (letrozole)) نیز برای افزایش اثربخشی استفاده شده است. داروهایی که بیشتر مورد پژوهش قرار گرفته‌اند، پروستاگلاندین‌ها (مانند میزوپروستول (misoprostol) که تاثیر یوتروتونیک قوی دارد)، میفپریستون (mifepristone)، میفپریستون با پروستاگلاندین‌ها، و لتروزول با پروستاگلاندین‌ها هستند. شواهد بیشتری برای شناسایی بهترین دوز، رژیم، و روش تجویز برای بهینه‌سازی پیامدهای بیمار مورد نیاز است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد.

اهداف

خرید قرص سقط جنین

مقایسه اثربخشی و عوارض جانبی روش‌های مختلف دارویی برای سقط جنین در سه ماهه اول.

روش‌های جست‌وجو

در 28 فوریه 2021 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ بهداشت جهانی (Global Health) و LILACS جست‌وجو کردیم. هم‌چنین به جست‌وجو در Clinicaltrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)، و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده پرداختیم.

معیارهای انتخاب 
سقط جنین

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که روش‌های مختلف دارویی را برای سقط جنین پیش از هفته 12ام بارداری مقایسه کردند. پیامد اولیه عدم دستیابی به سقط جنین کامل است. پیامدهای ثانویه عبارتند از: مورتالیتی، تخلیه جراحی، تداوم بارداری در دوره پیگیری، زمان سپری‌شده تا پایان بارداری، نیاز به ترانسفیوژن خون، عوارض جانبی و نارضایتی زنان از روش سقط جنین.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و ارزیابی کرده، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. داده‌ها را با استفاده از نرم افزار Review Manager 5 پردازش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی
قرص سقط

تعداد 99 مطالعه را در مرور وارد کردیم (58 مطالعه از مرور اولیه و 41 مطالعه جدید).

1. رژیم ترکیبی میفپریستون/پروستاگلاندین

دوز میفپریستون: دوز بالا (600 میلی‌گرم) در مقایسه با دوز پائین (200 میلی‌گرم) میفپریستون احتمالا اثربخشی مشابهی در دستیابی به سقط جنین کامل دارد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.33؛ I² = 0%؛ 4 RCT؛ 3494 زن ؛ شواهد با قطعیت متوسط).

دوز پروستاگلاندین: 800 میکروگرم میزوپروستول در مقایسه با 400 میکروگرم از این دارو، احتمالا شکست سقط جنین را کاهش می‌دهد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.78؛ I²= 0%؛ 3 RCT؛ 4424 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
سقط جنین

زمان‌بندی مصرف پروستاگلاندین: میزوپروستول تجویز شده در روز نخست احتمالا موفقیت بیشتری در سقط جنین کامل نسبت به روز سوم به دست می‌آورد (RR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.58؛ 1489 زن؛ 1 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط).

استراتژی تجویز: ممکن است هیچ تفاوتی در شکست سقط جنین کامل با خود‐تجویزی در منزل در مقایسه با تجویز دارو در بیمارستان وجود نداشته باشد (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.68 تا 3.94؛ I² = 84%؛ 2263 زن؛ 4 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما ممکن است شکست مداخله زمانی که این کار توسط پرستاران در بیمارستان انجام می‌شود در مقایسه با پزشکان بیمارستان بیشتر باشد (RR: 2.69؛ 95% CI؛ 1.39 تا 5.22؛ I² = 66%؛ 3 RCT؛ 3056 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
قرص سایتوتک

روش تجویز: میزوپروستول خوراکی احتمالا منجر به شکست‌های بیشتری نسبت به روش واژینال می‌شود (RR: 2.38؛ 95% CI؛ 1.46 تا 3.87؛ I² = 39%؛ 3 RCT؛ 1704 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است با عوارض جانبی مکرر و بیشتری مانند تهوع (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.26؛ I² = 0%؛ 2 RCT؛ 1380 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و اسهال (RR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.49 تا 2.17؛ I² = 0%؛ 2 RCT؛ 1379 زن) همراه باشد. در مقایسه با مسیر واژینال، شکست در سقط جنین کامل احتمالا با قرص زیر‐زبانی کمتر است (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.11؛ I² = 59%؛ 2 RCT؛ 3229 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است با تجویز بوکال (buccal) نیز کمتر باشد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.46؛ I² = 0%؛ 2 RCT؛ 479 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما روش‌های زیر‐زبانی یا بوکال ممکن است منجر به عوارض جانبی بیشتری شود. زنان ممکن است استفراغ بیشتری را با تجویز زیر‐زبانی در مقایسه با بوکال داشته باشند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.77؛ شواهد با قطعیت پائین).


سقط جنین با قرص

2. میفپریستون به‌تنهایی در برابر رژیم ترکیبی

اثربخشی میفپریستون به‌تنهایی در دستیابی به سقط جنین کامل در مقایسه با میفپریستون/پروستاگلاندین ترکیبی تا 12 هفته نامشخص است (RR شکست درمان: 3.25؛ 95% CI؛ 0.81 تا 13.09؛ I² = 83%؛ 3 RCT؛ 273 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین).

3. پروستاگلاندین به‌تنهایی در برابر رژیم ترکیبی

نوزده مطالعه، پروستاگلاندین به‌تنهایی را با یک رژیم ترکیبی (پروستاگلاندین همراه با میفپریستون، لتروزول، استرادیول والرات (estradiol valerate)، تاموکسیفن (tamoxifen)، یا متوتروکسات (methotrexate)) مقایسه کردند. میزوپروستول به تنهایی در مقایسه با هر یک از رژیم‌های ترکیبی ممکن است خطر عدم موفقیت را در سقط جنین کامل افزایش دهد (RR شکست درمان: 2.39؛ 95% CI؛ 1.89 تا 3.02؛ I² = 64%؛ 18 RCT؛ 3471 زن، شواهد با قطعیت پائین) و با اسهال بیشتری همراه است.

4. پروستاگلاندین به‌تنهایی (روش مصرف)

میزوپروستول خوراکی به‌تنهایی ممکن است منجر به شکست بیشتری در سقط جنین کامل نسبت به روش واژینال شود (RR: 3.68؛ 95% CI؛ 1.56 تا 8.71؛ 2 RCT؛ 216 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). عدم موفقیت در سقط جنین کامل ممکن است با مصرف زیر‐زبانی در مقایسه با روش واژینال (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.28؛ I² = 87%؛ 5 RCT؛ 2705 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و روش خوراکی (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.99؛ I² = 66%؛ 2 RCT؛ 173 زن) اندکی کاهش یابد. میزان عدم موفقیت در دستیابی به سقط جنین کامل ممکن است با تجویز زیر‐زبانی در مقایسه با تجویز بوکال، مشابه یا کمی بیشتر باشد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.74؛ 1 مطالعه، 401 زن).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

روش‌های بی‌خطر و موثری برای سقط جنین دارویی در دسترس قرار دارند. رژیم‌های ترکیبی (پروستاگلاندین همراه با میفپریستون، لتروزول، استرادیول والرات، تاموکسیفن، یا متوتروکسات) ممکن است موثرتر از عوامل تکی (پروستاگلاندین به‌تنهایی یا میفپریستون به‌تنهایی) باشند. در رژیم ترکیبی، دوز میفپریستون را احتمالا می‌توان به 200 میلی‌گرم کاهش داد، بدون اینکه اثربخشی آن به میزان قابل‌توجهی کاهش یابد. میزوپروستول واژینال احتمالا موثرتر از تجویز خوراکی آن بوده و ممکن است عوارض جانبی کمتری نسبت به روش زیر‐زبانی یا بوکال داشته باشد. برخی از نتایج به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگانی که بر اساس آنها به دست آمده‌اند، محدود می‌شوند. تقریبا تمام مطالعات در محیط‌هایی با دسترسی خوب به خدمات اضطراری انجام شدند که ممکن است تعمیم‌پذیری این نتایج را محدود کنند.